Rechtsmittelbelehrung und Fristen prüfen

Zuerst sollten Sie prüfen, ob der Bescheid bzw. das Schreiben des Kostenträgers eine Rechtsmittelbelehrung enthält. Bei Ablehnungen durch Krankenkassen kommt es gelegentlich vor, dass die Schreiben keine Rechtsmittelbelehrung enthalten. Diese sollten Sie umgehend nachfordern.

Die Frist für den Widerspruch beträgt in der Regel 1 Monat ab Zugang des Schreibens. Sollten Sie nicht sicher sein, wann Ihnen die Post tatsächlich zugegangen ist (z. B. bei längerer Urlaubsabwesenheit), nehmen Sie zur Berechnung der Frist den Folgetag des im Schreiben/Bescheid genannten Datums (Beispiel: Das Schreiben ist datiert auf den 01.06., zugegangen am 02.06. = Fristablauf am 02.07.). Notieren Sie sich diesen Termin, da erst dann die Entscheidung rechtswirksam wird! Sollte der Bescheid keine Rechtsmittelbelehrung enthalten, gilt eine Frist von 1 Jahr.

Ablehnungsbegründung prüfen

Wenn Ihr Reha-Antrag beim Kostenträger abgelehnt wurde, ist ein ergänzendes ärztliches Attest ratsam bzw. unumgänglich. Oft ist es schwierig, in dem begrenzten Zeitraum von 1 Monat Widerspruchsfrist, die nötigen Attest(e) einzuholen. Falls Ihnen ein begründeter Widerspruch (mit Attest(en)) in diesem Zeitraum nicht möglich ist, müssen Sie zumindest fristwahrend formlos Widerspruch einlegen und können eine Begründung bzw. ärztliche Stellungnahmen nachreichen.

Hier finden Sie entsprechende Vorlagen.

Sachlage: Sie werden von Ihrer Rentenversicherung bzw. Krankenkasse aufgefordert, anstelle der Reha-Maßnahme zunächst weitere ambulante Behandlungen, d. h. fachärztliche Betreuung und/oder ambulante Therapien im Rahmen der Heilmittelverordnung (auf Rezept) am Wohnort zu nutzen.

Besprechen Sie die Begründung der Ablehnung mit Ihrem Arzt. Haben Sie bereits ambulante Therapiemöglichkeiten, wie z. B. Physiotherapie, Ergotherapie, Podologische Therapie, Ernährungstherapie und Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie (Logopädie) durchgeführt, die zu keiner signifikanten Besserung geführt haben? Haben Sie fachärztliche und/oder therapeutische Behandlung ausgeschöpft? - Sind die in der Ablehnung geforderten ambulanten Maßnahmen bereits durchgeführt und als nicht ausreichend eingestuft, dann benötigen Sie hierüber ein Attest Ihres behandelnden Fach- oder Hausarztes. Bitten Sie ihn um eine ergänzende medizinische Stellungnahme, die sich inhaltlich mit dem Ablehnungsgrund im Bescheid auseinandersetzt! Entscheidend für den Erfolg Ihres Widerspruchs ist das ärztliche Attest, das Sie Ihrem Widerspruch beifügen. Nur in medizinisch begründeten Ausnahmefällen (aufgrund körperlicher, geistiger, seelischer oder familiärer Einschränkungen) werden fehlende Behandlungsangebote/Facharztmangel/lange Wartezeiten an Ihrem Wohnort vom Kostenträger akzeptiert.

Sachlage: Ihr Antrag wurde vor Ablauf der allgemein gültigen Wartezeit von 4 Jahren für die Durchführung einer stationären Reha-Maßnahme gestellt. Der Kostenträger sieht keine medizinische Notwendigkeit für die vorzeitige Wiederholung einer Reha.

Sie benötigen für einen erfolgreichen Widerspruch in jedem Fall ein ergänzendes ärztliches Attest. Reha-Anträge, die vor Ablauf von vier Jahren gestellt werden (Achtung: Fristbeginn ist der letzte Reha-Behandlungstag, nicht der Tag der Antragsstellung), bedürfen einer besonders sorgfältigen medizinischen Begründung. Selbst wenn Ihr behandelnder Arzt/Ihre Ärztin dies berücksichtigt hat, kann es zu ablehnenden Entscheidungen kommen. Bitten Sie Ihren (Fach)-Arzt/ Ihre (Fach-)Ärztin um eine ergänzende Stellungnahme, aus der hervorgeht, dass bei Abwarten der 4-Jahres-Wiederholungsfrist zusätzliche Gesundheitsschäden (die näher ausgeführt werden sollten) bzw. mögliche Erwerbsminderung droht. Es muss deutlich gemacht werden, dass die Maßnahme zum jetzigen Zeitpunkt nicht nur dringend notwendig ist, sondern durch weiteres Zuwarten eine zusätzliche Verschlechterung droht. Bei Patienten, die als chronisch krank eingestuft sind gilt i. d. R. eine 2-Jahres-Wiederholungsfrist.

Sachlage: Der Kostenträger ist der Ansicht, dass bei Ihnen zunächst eine akutstationäre Behandlung angezeigt ist (fehlende Rehabilitationsfähigkeit) und / oder, dass eine Rehabilitationsmaßnahme voraussichtlich zu keiner Verbesserung führt (fehlende Rehabilitationsprognose).

Besprechen Sie die Entscheidung mit Ihrem behandelnden Arzt / Ihrer Ärztin. Sollte diese/r die Reha-Maßnahme weiterhin befürworten, bitten Sie um ein ergänzendes Attest. Auch andere (Fach-)Ärzte, bei denen Sie ggf. regelmäßig in Behandlung sind, können Ihren Reha-Antrag durch ergänzende Stellungnahmen unterstützen. Diese sollten sich immer mit der Ablehnungsbegründung des Bescheides auseinandersetzen und z. B. die Aussage enthalten, dass – entgegen der Ansicht Ihres Kostenträgers – Rehabilitationsfähigkeit sowie eine positive Rehabilitationsprognose besteht.

Sachlage: Sie wurden telefonisch von Ihrem Kostenträger informiert, dass Ihr Antrag auf Rehabilitation abgelehnt wurde.

Es kommt vor, dass Ablehnungen formlos, zum Teil sogar telefonisch ausgesprochen werden und keine Begründung enthalten. Versicherte sollten immer einen schriftlichen, rechtsmittelfähigen Bescheid verlangen, Ihr Kostenträger ist dazu verpflichtet.

Ihr Widerspruch wurde trotz ergänzendem Attest zurückgewiesen und es bleibt Ihnen nur noch die Klage vor dem Sozialgericht?

Sie haben die Möglichkeit, gegen einen negativen Widerspruchsbescheid, der widerum eine Rechtsmittelbelehrung enthält, Klage bei dem Sozialgericht zu erheben. Erfahrungsgemäß macht eine solche Klage insbesondere Sinn, wenn aus medizinischer Sicht Eilbedürftigkeit für den Antritt Ihrer Reha-Maßnahme besteht (z. B. bei einer abgelehnten Anschlussheilbehandlung), weil andernfalls irreversible Gesundheitsschäden eintreten. In diesem Fall sollten Sie sich Rat bei einem Fachanwalt für Sozial- oder Medizinrecht suchen. Um eine rasche gerichtliche Entscheidung herbeizuführen, kann neben der Klage ein Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz bei dem Sozialgericht gestellt werden. Dieser Antrag führt regelmäßig zu einer Entscheidung binnen weniger Wochen. Ein Klageverfahren ohne Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz dauert unter Umständen mehrere Jahre.

Alternativ können Sie auch jederzeit einen erneuten Rehabilitationsantrag stellen, wir empfehlen eine Neubeantragung nach ca. 8 – 12 Wochen.