Frau Meyer ist verwitwet; ihr Ehemann ist vor 2 Jahren verstorben. Jetzt lebt die rüstige 82-jährige allein. Das Haus ist altersgerecht, die berufstätigen Kinder mit einer Scharr von Enkelkindern in der Nähe. „Beruhigend für den Fall der Fälle, wenn mal etwas ist“, sagt sie. Nur die Gelenke machen nicht mehr so mit wie früher. Es schmerzt und ziept bei jedem Schritt, der Orthopäde hat zu einem Gelenkaustausch geraten, nachdem jahrelange Krankengymnastik nicht mehr hilft.
Bei der OP-Vorbesprechung im Akutkrankenhaus hat Frau Meyer auch gleich ein aufklärendes Gespräch mit dem Sozialdienst. Nach Hüft-TEP-Operation wird zur Mobilisierung eine Anschlussheilbehandlung (AHB) empfohlen. Diese wird nach der erfolgreichen Operation beantragt.
Anschlussheilbehandlung (AHB)
Bei einer Anschlussheilbehandlung handelt es sich um eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme. Die AHB wird unmittelbar im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt oder ambulante Operation durchgeführt und kann ambulant, stationär oder teilstationär erfolgen.
Die nette Sozialdienstmitarbeiterin klärt über das im IPReG gestärkte Wunsch- und Wahl-Recht gemäß § 8 SGB IX auf, nach dem sich Patient:innen selbst die Reha-Einrichtung aussuchen dürfen. Frau Meyer muss sich dabei an keiner Klinik-Liste ihrer Krankenkasse oder Rentenversicherung orientieren. Die gewählte Klinik muss lediglich medizinisch für die entsprechende Rehabilitations-Maßnahme geeignet sein und einen Versorgungs- bzw. Belegungsvertrag mit der zuständigen Kasse besitzen. Die Krankenkasse muss auf jeden Fall die medizinisch geeignete Wunschklinik mit Versorgungsvertrag bewilligen.
Frau Meyer hat also die Wahl und sie hat Wünsche. Sie wohnt unweit eines Kurortes mit einer orthopädischen Reha-Klinik. Die kennt sie auch schon von den ambulanten Rehasport-Angeboten. Sie möchte wohnortnah bleiben, schließlich „verpflanzt man einen alten Baum nicht mehr“, meint die Rentnerin. Der Arzt sprach auch von eingeschränkter Transportfähigkeit nach dem Eingriff, vielleicht sogar halbliegend, wie soll das gehen.
Das Gedankenkarussell beginnt sich zu drehen. Aus dem Freundeskreis hat sie schon von abstrusen Entscheidungen der Kassen gehört: lange Fahrtwege von bis über 200 km in eine „Vertragsklinik“ – die Wünsche der Betroffenen wurden dabei gänzlich ignoriert. Zudem sind da keine familiären Besuchsmöglichkeiten – durch Corona ohnehin eingeschränkt – denn ihre Tochter könne sich doch nicht mit den Enkeln nach Feierabend noch zwei Stunden ins Auto setzen, um sie für eine halbe Stunde zu sehen. Aber hohe Mehrkosten, die kann sie sich von ihrer kleinen Rente gar nicht leisten.
Frau Meyer ist aufgeregt. Nach der Narkose wird sie vielleicht keine klaren Entscheidungen treffen können. Die Sozialdienstmitarbeiterin beruhigt: Keine Sorge Frau Meyer, wir begründen Ihre Wunschklinik bereits im Antrag. Diese ist medizinisch besser geeignet und hat einen Versorgungsvertrag nach § 111 mit Ihrer Krankenkasse. Zudem ist sie wohnortnah, d. h. als Rehabilitandin im hohen Lebensalter bleiben Sie hier im gewohnten Umfeld. Die Kinder und Enkelkinder können Sie während der 3-wöchigen Rehabilitationsmaßnahme – auch jetzt zu Pandemiezeiten – besuchen. Wir reservieren Ihre Aufnahme und so werden Sie mit Fahrdienst direkt von der Akut- in die Rehaklinik gebracht. Das ist ein kurzer, nicht belastender Transportweg und falls notwendig auch halbliegend.
Da Ihr Wunsch sowohl medizinisch als auch durch persönliche Lebensumstände begründet ist, sind Mehrkosten im Rahmen der Ermessensübung ihrer Krankenkasse unberechtigt und ihr AHB-Antrag muss mehrkostenfrei bewilligt werden. Nun ist Frau Meyer erleichtert. Sie geht motiviert in die Reha-Klinik und hat so die besten Voraussetzungen auf einen hohen Reha-Erfolg und eine hoffentlich noch langanhaltende Teilhabe am selbstständigen Leben – ohne Pflegebedürftigkeit und weniger Schmerzen.
Ingo Dörr, Geschäftsführer vom Arbeitskreis Gesundheit e.V.
Sollten Patient:innen dennoch einen Bewilligungsbescheid mit Mehrkostenverlangen für Ihre Wunschklinik erhalten, indem die vorgebrachten Gründe für die Wunschklinik einfach ignoriert oder per Textbaustein ohne Auseinandersetzung mit dem konkreten Fall zurückgewiesen werden, legen Sie zwingend fristwahrend (innerhalb eines Monats) Widerspruch ein. Im Widerspruchsverfahren können zahlreiche unberechtigte Mehrkostenverlangen zurückgewiesen werden. Lassen Sie sich von Ihrer Kasse auch nicht zu einer Zahlung drängen, bevor die Rechtmäßigkeit der Mehrkostenforderung geklärt ist.
Mehr Geschichten und Informationen zur Kampagne finden Sie unter: www.rehamachtsbesser.de
Ihr Arbeitskreis Gesundheit e. V.
